Современные подходы к лечению папилломавирусной инфекции урогенитального тракта

В мире наблюдается повсеместный рост урогенитальной папилломавирусной инфекции (ПВИ), она является наиболее часто встречающейся вирусной инфекцией, передаваемой половым путем [1]. Вирусы папилломы человека (ВПЧ) это специфические вирусы, которые инфицируют только человека [2]. Существует больше 120 видов ВПЧ. Около 30 видов ВПЧ поражают урогенитальный тракт мужчин и женщин. Ежегодно регистрируется более 30 млн. случаев урогенитальных бородавок [3, 5]. Большинство молодых женщин и мужчин (до 70%), особенно студенты, ведущих активную половую жизнь, инфицируются вирусами «высокого риска» чаще всего в возрасте до 30 лет [2,3].

ВПЧ обладает высокой контагиозностью, а также способностью вирусов «высокого риска» инициировать злокачественные процессы [6]. Инфицирование ВПЧ и развитие заболевания связаны с иммунным ответом организма [7]. Вирусы сами инициируют формирование иммунодефицита, в результате чего снижается противовирусный иммунитет. Иммунный статус молодых людей с ВПЧ инфекцией урогенитальной области характеризуется статистически достоверным снижением уровня активированных Т-лимфоцитов и тенденцией к повышению уровня T-киллеров. Это приводит к длительной персистенции возбудителя в организме больного и рецидивам заболевания [6, 7].

При заражении ВПЧ, клинические проявления зависят от типа вируса, а их выраженность от особенностей иммунного статуса каждого пациента [10]. Единственная причина появления кондилом на половых органах – это проникновение ВПЧ в кровь через повреждения на коже и слизистых оболочках [9]. Изменения в структуре эпителиальной ткани провоцируют ее неестественное разрастание и, как следствие, образование наростов [10]. Поражает вирус не только кожный покров, но и слизистые оболочки. Остроконечные кондиломы возникают на гениталиях: на половых губах, как малых, так и больших, на стенках влагалища и шейке матки, на коже и головке полового члена [12]. Кроме этого, могут появляться в лобковой зоне, и охватывать зону анального отверстия, есть данные о участие ВПЧ в развитии рака мочевого пузыря [11]. Папилломы доставляют дискомфорт, так как происходит их травматизация, возникают проблемы в интимной сфере, новообразования кровоточат после полового контакта и вызывают неприятные ощущения во время секса. ВПЧ передается от матери к ребенку при беременности, во время родов или при кормлении грудью, папилломы на половых органах могут перерождаться в злокачественную опухоль [13].

Проникая в эпителиальные клетки ВПЧ вызывает проблемы только у 1-5 % инфицированных: у 1% зараженных доброкачественными типами ВПЧ возникают папилломы половых органов, у 1-5% зараженных злокачественными типами ВПЧ развиваются предраковые и раковые изменения клеток шейки матки [14]. Учитывая высокую онкогенность ВПЧ-инфекции и её широкую распространенность среди молодых, сексуально активных пациентов, важными вопросами являются рациональные методы терапии ПВИ [10].

В настоящее время лечение ПВИ остается трудной задачей, так как никаких эффективных способов, чтобы выгнать ВПЧ из клеток эпителия не существует. Это объясняется тем, что при ПВИ, развиваются иммунодефицитные состояния различной степени тяжести [6]. Установление этиологической роли онкогенных типов ВПЧ в развитии рака шейки матки, привело к появлению профилактики этого заболевания. К ней относятся вакцины против ВПЧ, но их применения возможны либо до начала половой жизни, либо у молодых лиц с доказанным отсутствием ВПЧ в организме [7].

При этом существуют разные методы лечения от последствий влияния ВПЧ на клетки эпителия: хирургическое иссечение, физические, цитотоксические, химические методы [4, 7]. Важно понимать, что ВПЧ после удалений этих изменений может продолжать оставаться в соседних неизмененных клетках. Поэтому наряду с удалением очагов поражения необходимо применение курсов иммуномодуляторов местного применения, так как формирование дисплазий и эрозий является прогностическим признаком возможной малигнизации клеток в очагах поражения и развития рака [14].

Для того чтобы избежать периодического появления урогенитальных папиллом, нужно создать неблагоприятные для вируса условия, поддерживать нормальное функционирование местного иммунитета. Российские рекомендации по ведению больных с венерическими бородавками рекомендуют применение группы средств, повышающих местный иммунитет к ВПЧ для восстановления локальной иммунорезистентности к ПВИ [4]. Иммуномодулирующая процедура обеспечивает понижение активности вируса в несколько раз.  Таким зарегистрированным в России препаратом, группы местных иммуномодуляторов является имихимод, выпускаемый под названием «Вартоцид», низкомолекулярный производный имиквидахинолинамина — имихимода, который является индуктором цитокинов [8]. По результатам исследования, имихимод представлен как наиболее действенный препарат, прошедший множественные клинические испытания [16].

Терапевтическим свойством «Вартоцида» является его способность подавлять вирусную инфекцию и опухолевый рост. Эти свойства реализуются через систему врожденного иммунитета, в частности через индукцию ИФН 1-го типа и провоспалительных цитокинов [8]. В механизме противоопухолевого действия имихимода, наряду с его провоспалительной активностью, важную роль занимают
его цитотоксическое, проапоптозное и антиангиогенное свойства [15]. Имихимод рекомендовано комбинировать с хирургическими и физическими методами удаление бородавок, так как они не оказывают воздействия на сам вирус [8]. Имихимод совместно с другими методами лечения позволяет снизить частоту повторных клинических проявлений ВПЧ [16].

Литература

1. Sudenga SL, Ingles DJ, Pierce Campbell CM, Lin HY, Fulp WJ, Messina JL, Stoler MH, Abrahamsen M, Villa LL, Lazcano-Ponce E, Giuliano AR: Genital human papillomavirus infection progression to external genital lesions: the HIM study. Eur Urol 2016; 69:166–173.
2. Чулкова О.В. Диагностика и лечение фоновых и предраковых
   заболеваний вульвы / О.В. Чулкова, Е.Г. Новикова, В.В. Соколова, Е.А.
   Чулкова // Сибирский онкологический журнал.- 2012.- №5 (53).- С.18-22.
3. Kjaer SK, Tran TN, Sparen P, Tryggvadottir L, Munk C, Dasbach E, Liaw KL, Nygard J, Nygard M: The burden of genital warts: a study of nearly 70,000 women from the general female population in the 4 Nordic countries. J Infect Dis 2007; 96:1447–1454.
4. «Федеральные клинические рекомендации по ведению больных аногенитальными (венерическими) бородавками». Москва. – 2015. – С.3-11.
5. Longworth MS, Laimins LA: Pathogenesis of human papillomaviruses in differentiating epithelia. Microbiol Mol Biol Rev 2004; 68: 362–372.
6. Yanofsky VR, Patel RV, Goldenberg G: Genital warts: a comprehensive review. J Clin Aesthet Dermatol 2012; 5: 25–36.
7. World Health Organization Weekly epidemiological record: Human papillomavirus vaccines: WHO position paper. http://apps.who. int/iris/ bitstream/handle/ 10665/255353/WER9219.pdf;jsessionid=3ED3900DB446EF9747CEB5621E53AFC5?sequence=1. 2017, vol 19, pp 214–268.
8. Смирнов В. С., Кудрявцева Т. А. Вартоцид (имихимод). – СПб: Гиппократ, 2017. – 144 с.
9. Garland SM, Brotherton JML, Moscicki AB, Kaufmann AM, Stanley M, Bhatla N, Sankaranarayanan R, de Sanjose S, Palefsky JM; IPVS: HPV vaccination of immunocompromised hosts. Papillomavirus Res 2017; 4: 35–38.