Редкий клинический случай: травматическая двусторонняя дислокация яичек, осложненная азооспермией

В.Б. Филимонов^1,2, Р.В. Васин^1,2, А.Б. Жиборев¹, В.А. Ярцев², А.Р. Камаев¹, И.С. Тараскин¹

¹ Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, Рязань, Российская Федерация

² ГБУ РО «Городская урологическая больница №11», Рязань

Травматическая дислокация яичка (ТДЯ) (или травматический вывих яичка) является редко встречающейся патологией. Это заболевание проявляется смещением нормально расположенного яичка из мошоночного мешка вследствие тупой травмы мошонки или промежности [1,2]. Наиболее распространенной ситуацией, обуславливающей ТДЯ в настоящее время является травма, которую получает водитель мотоцикла при лобовом столкновении. Механизм развития этой патологии заключается в резком механическом давлении на мошонку, которое оказывает, как правило, бензобак мотоцикла при лобовом ударе. При этом одно или оба яичка смещаются в кранио-латеральном направлении [3,4]. Одним из основных патогенетических факторов ТДЯ так же рассматривают спазм m. cremaster [5,6].

Примерно в 25 % случаев ТДЯ является двусторонней [7]. Возможными местами дислокации яичка являются поверхностные паховые (50%), лобковые (18%), канальные (8%), пенильные (8%), внутрибрюшные (6%) и промежностные (4 %) области. Краине редко, при переломе лобковых костей, может наблюдаться ретровезикальная дислокация яичек [6,8,9].

Впервые ТДЯ описал Claubry в 1809 году. В настоящее время в мировой литературе зафиксировано не более 200 случаев этого заболевания [10]. А.Я. Пытель в 1941 году, описав это состояние, предложил его классификацию актуальную и в настоящее время [11]:

I. Закрытые вывихи:

• А. Внутренние: в паховый канал; в бедренный канал; в брюшную полость; в область вертлужной впадины.
• Б. Наружные (подкожные): подкожный паховый; подкожный бедренный; подкожный лобковый; под кожу верхней или нижней поверхности полового члена; промежностный

II. Открытые вывихи (повреждения) и разрывы мошонки с дислокацией яичка: 1) паховый; 2) бедренный; 3) лобковый; 4) брюшной.

ТДЯ чаще всего развивается в результате дорожно-транспортных происшествий и сопровождается политравмой, что затрудняет ее своевременную диагностику и лечение. В таких случаях это состояние может осложняться перекрутом семенного канатика, нарушением кровоснабжения, диффузной атрофией яичка, нарушением сперматогенеза, а также, развитием острого или хронического дискомфорта [3,6,12].

Многие авторы утверждают, что в течение 1-2 суток возможно ручное вправление яичка и это является предпочтительным методом [3,11]. В случаях, когда ручное вправление невозможно или есть указания на травму яичка или перекрут семенного канатика, показано хирургическое вмешательство – орхипексия. Некоторые авторы утверждают, что хирургическое лечение имеет преимущества перед ручным вправлением яичка, так как позволяет выявить перекрут семенного канатика, эвакуировать гематомы и исключить вероятность ятрогенного перекрута семенного канатика при выполнении ручного вправления [5,12].

Диагностика ТДЯ осуществляется при наличии указаний на травму в анамнезе, при физикальном обследовании определяется отсутствие яичка в мошонке и, возможно, пальпируемое образование в паховом канале или подкожно. Дислоцированное яичко может быть выявлено при ультразвуковом дуплексном сканировании. В некоторых случаях, когда диагноз неясен или яичко не может быть распознано при физикальном осмотре или ультразвуковом исследовании, необходимо проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) [5].

Поздним считается установление диагноза через несколько дней или недель после аварии. В литературе есть сообщения о постановке правильного диагноза через 10 лет [3]. Затруднения в выявлении ТДЯ после травмы характерны для случаев политравмы. Поздняя постановка диагноза может привести к потере сперматогенной функции и увеличению риска орхиэктомии [6,12].

Однако в литературе описаны случаи восстановления сперматогенеза, осложнившего двустороннюю травматическую дислокацию яичек даже через несколько лет после хирургического лечения [1,6,13].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С целью диагностики ТДЯ применяют данные осмотра, которые выявляют отсутствие яичка в мошонке и визуально или пальпаторно определяемое объемное мягкотканное образование в паховом канале или подкожно в паховой, парапубикальной области, промежности. Так же для выявления дислоцированного яичка используют дуплексную сонографию. Если данными методами яичко не определяется, используется томография.

Основным методом лечения ТДЯ является хирургический. Производится ревизия яичка и орхипексия.

Клинический случай Пациент Д. 36 лет обратился к урологу в ЦРБ с жалобами на бесплодие в браке.

Из анамнеза известно: в возрасте 18 лет, управляя мотоциклом, попал в серьезное дорожно-транспортное происшествие, сопровождавшееся политравмой: переломом бедренной кости, закрытой черепно-мозговой травмой, переломом верхней челюсти. После выписки из стационара он отметил у себя отсутствие яичек в мошонке, но решением этой проблемы не занимался.

При осмотре: сложен по мужскому типу. В мошонке яички не определяются. В проекции паховых каналов определяются два мягкотканных безболезненных образования.

В спермограмме зафиксировано уменьшение объема эякулята до 0,5 мл и полное отсутствие сперматозоидов. Заключение морфологов: «Азооспермия. В камере Маклера; в капле эякулята объемом 30 мкл; в осадке, после центрифугирования всего объема эякулята сперматозоиды не обнаружены».

При ультразвуковом исследовании яички выявлены в паховых каналах.

При МРТ в обоих паховых каналах выявлены яички с придатками нормальных размеров, структура их не изменена. Семенные канатики имеют петлеобразно-возвратный ход дистальнее яичек, структура их также не изменена. Кроме того, выявлена левосторонняя паховая косая грыжа (рис. 1,2).

Рис. 1. МРТ, поперечный срез. Яички определяются в проекции паховых каналов
Fig. 1 MRI, cross-sectional. The testis are defined in the projection of the inguinal canals

Рис. 2 МРТ, фронтальный срез. Яички определяются в проекции паховых каналов
Fig. 2 MRI, frontal-sectional. The testis are defined in the projection of the inguinal canals

Под спинномозговой анестезией больному было проведено оперативное лечение: ревизия яичек, низведение их в мошоночную полость и орхипексия (рис. 3-7).

Послеоперационный период протекал гладко. На 4-е сутки пациент выписан на амбулаторное лечение.

При осмотре пациента через 2 недели: заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Яички определяются в полости мошонки, безболезненны.

Пациент отпущен под амбулаторное наблюдение уролога с рекомендацией сдать спермограмму через 3 месяца, для оценки эффективности лечения и прогнозирования беременности в браке.

Рис. 3. Яичко контурируется в проекции пахового канала
Fig. 3 The testis is located in the projection of the inguinal canal

Рис. 4. Этап операции. Выделение левого яичка из окружающих тканей
Fig. 4 Stage of operation. The left testis is isolated from the neighboring tissues

Рис. 5. Этап операции. Выделение левого яичка из окружающих тканей
Fig. 5 Stage of operation. The left testis is isolated from the neighboring tissues

Рис. 6. Этап операции. Сформирован канал для перемещения левого яичка в мошонку и орхипексии.
Fig. 6 Stage of operation. A dissection of a subcutaneous tunnel leading to scrotal sac was performed

Рис. 7. Завершение операции. Выполнена двусторонняя орхипексия
Fig. 7. Completion of operation. The patient was carried out – orchidopexy

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что травматическая дислокация яичка редкое состояние и не несет непосредственной угрозы для жизни пациента, однако она может привести к таким серьезным последствиям, как травма, ишемия и атрофия яичка, перекрут семенного канатика, нарушение сперматогенеза, бесплодие. Для предотвращения осложнений следует как можно ранее диагностировать и лечить это заболевание. С этой целью необходимо проводить соответствующее обследование у больных с политравмой, особенно, полученной при управлении мотоциклом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Sakamoto H., Iwasaki S., Kushima M., Shichijo T., Ogawa Y. Traumatic bilateral testicular dislocation: a recovery of spermatogenesis by orchiopexy 15 years after the onset. Fertil Steril 2008;90(5):2009–e11. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.01.105.
2. Tsurukiri J., Kaneko N., Mishima S. Bilateral traumatic testicular dislocation. Urology 2011;78(6):1306. doi: 10.1016/j.urology.2011.01.052
3. de Carvalho NMN, Marques ACX, de Souza IT, Soares VG, do Nascimento FG, Pinto LM, Dias LVR, Teixeira GC. Bilateral traumatic testicular dislocation. Case Rep Urol 2018;: 7162351 doi: 10.1155/2018/7162351
4. Pollen JJ, Funckes C. Traumatic Dislocation of the Testes. J Trauma 1982;22(3):247–249. doi: 10.1097/00005373-198203000-00014
5. Shefi S, Mor Y, Dotan ZA, Ramon J. Traumatic testicular dislocation: a case report and review of published reports. Urology 1999;54(4):744. doi: 10.1016/s0090-4295(99)00238-1
6. Aslam MZ, Thwaini A, Sundaram SK. Testicular dislocation: A rare consequence of blunt scrotal injury. Can Urol Assoc J 2009;3(3):E1–E3.
7. Kitrey ND, Djakovic N, Hallscheidt P, et al. Urological Trauma. Guideline of European Association of Urology 2019 URL: https://uroweb.org/guideline/urological-trauma/#5.
8. Toranji S, Barbaric Z. Testicular dislocation. Abdominal Radiology 1994;19(4):379-380. doi.org/10.1007/bf00198205.
9. Frauscher F, Klauser A, Stenzl A, et al. US findings in the scrotum of extreme mountain bikers. Radiology 2001;219(2):427-431. https://doi.org/10.1148/radiology.219.2.r01ma42427.
10. Phuwapraisirisan S, Lim M, Suwanthanma W. Surgical reduction in a delayed case of traumatic testicular dislocation. J Med Assoc Thai 2010;93(11):1317–1320.
11. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология. М.: Медицина, 1985 C. 236-237. [Pytel’ YU.A., Zolotarev I.I. Urology. M.: Medicina, 1985 p.236-237. (In Russion)]
12. Vasudeva P, Dalela D, Singh D, Goel A. Traumatic testicular dislocation: A reminder for the unwary. J Emerg Trauma Shock 2010;3(4):418–419. doi: 10.4103/0974-2700.70762.
13. Hayami S, Ishigooka M, Suzuki Y, Sasagawa I, Nakada T, Mitobe K. Pathological changes of traumatic dislocated testis. Urol Int 1996;56(2):129–132. doi: 10.1159/000282830.

Статья опубликована в журнале “Экспериментальная и клиническая урология” №4 2019, стр. 130-133