Профилактика кальциевого нефролитиаза: влияние диуреза на кристаллизацию оксалата кальция в моче

Высокое потребление жидкости и ограниченное потребление оксалатов и натрия по-прежнему можно считать наиболее подходящей мерой профилактики идиопатического кальций-оксалатного нефролитиаза. К такому выводу пришли швейцарские исследователи, изучившие, при каких значениях диуреза происходит образование камней в почках у разных групп пациентов. Работа была опубликована в Advances in preventive medicine.

Формирование кристаллических отложений в почках — сложный процесс, который зависит от концентрации в моче не только камнеобразующих веществ, но и препятствующих их кристаллизации хелатирующих агентов (например, цитратов и магния). Кроме того, на процессы камнеобразования влияют различные макромолекулы, главным образом, гликопротеины, присутствующие в моче. На сегодняшний день описано около 100 таких макромолекул. Предполагают, что по меньшей мере 11 из них предотвращают агрегацию кристаллов и формирование камней.

Согласно современным представлениям, важнейшим звеном патогенеза кальциевого нефролитиаза является образование в области верхушек почечных сосочков минерал-органических отложений, получивших название «бляшек Рэнделла». Примерно у 75% больных с оксалатным нефролитиазом камни определяются именно на бляшках Рэнделла, а присутствие самих бляшек выявляется практически у всех пациентов.

Однако наличие бляшек не всегда приводит к развитию мочекаменной болезни (МКБ). Исследования по изучению кристаллизации оксалата кальция показали, что формирование камней на бляшках Рэнделла, окруженных макромолекулами, происходит преимущественно в условиях метаболических нарушений (гипероксалурии, гиперкальциурии, гиперфосфатурии). Но вопрос о том, как именно образуется первичное ядро кристаллов и как этот процесс можно предотвратить, остается открытым.

Рекомендации по увеличению потребления жидкости в текущих руководствах по лечению и профилактике МКБ основаны на результатах только одного клинического исследования, проводившегося в 1990-1995 гг. Участие в нем приняли 199 пациентов с кальций-оксалатными камнями, которые были случайным образом разделены на 2 группы. Первой группе было рекомендовано повышенное потребление воды, вторая находилась на привычном питьевом режиме. Спустя 5 лет наблюдений авторы отметили, что увеличение диуреза с 1 л до 2,6 л в сутки в первой группе привело к снижению частоты рецидивов МКБ с 27% до 12% и увеличению интервала между рецидивами с 25 до 39 месяцев.

Специалисты из Центрального госпиталя Биль в Швейцарии провели новое исследование, в котором изучили, каким образом диурез влияет на кристаллизацию и агрегацию оксалата кальция в почках.

Для анализа были отобраны данные здоровых людей и пациентов с первичными камнями в почках из трех исследований, участие в каждом из которых принимали не менее 30 человек. Также в работу были включены данные 6 человек с частыми рецидивами оксалатных камней (не менее 2 эпизодов в год) из четвертого исследования. В зависимости от объема диуреза и экскреции оксалатов, кальция и натрия с мочой, исследуемые были разбиты на 9 групп: 5 групп пациентов с первичными камнями, 1 — с частыми рецидивами, 1 — здоровая и 2 группы пациентов с первичными камнями и здоровых людей, которые находились на диете с ограниченным потреблением оксалатов.

Исходя из среднего объема мочи и экскреции кальция и оксалатов с мочой за час и сутки, для каждой группы авторы определяли молярную концентрацию и молярную растворимость оксалата кальция, затем высчитывали значение диуреза, при котором происходит кристаллизация соли из мочи.

Результаты исследования показали, что повышенное потребление жидкости, обеспечивающее диурез более 2 л в сутки, способно защитить от образования камней даже при избытке оксалатов в рационе. Однако пациентам с частыми рецидивами, которые не придерживаются диеты, требуется постоянно высокий диурез, в том числе и в ночное время, который трудно обеспечить на практике. Поэтому в их случае для снижения рисков повторного образования камней важно соблюдать дополнительное ограничение в потреблении оксалатов.

Источник: Adv Prev Med. 2019 Mar 21;2019:3234867. doi: 10.1155/2019/3234867. eCollection 2019.