Особенности протезирования яичка у пациентов, перенесших орхэктомию, в аспекте медико-социальной реабилитации

И.С. Шорманов ¹ , Д.Н. Щедров ^2
1ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль;
²ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница», Ярославль

Актуальность

Эндопротезирование яичка у детей и подростков — новое направление как в хирургии заворота яичка, так и в детской реконструктивной андрологии вообще. Его необходимость не вызывает сомнений, а установку импланта рассматривают как важную процедуру, имеющую целью восстановление эстетически приемлемого вида мошонки и предотвращение психологических последствий обладания «пустой» мошонкой [1].

Первые публикации о протезировании яичка у взрослых относятся к 30-м гг. XX в. Установку импланта выполняли по различным поводам, заворот яичка среди них не был ведущим. В 1980-е гг. был накоплен значительный опыт проведения подобных операций. Лидерство в данном направлении принадлежит S.M.D. Marshal (1986) [2]. Автор собрал данные о 2533 случаях протезирования, из них 527 по поводу заворота у детей и подростков. По его данным, заворот яичка был поводом для протезирования в 17 % случаев; остальными причинами протезирования являлись гипоплазия яичка и анорхизм (35 %), удаление яичка вследствие опухоли (23 %), рака простаты (16 %), эпидидимита и орхита (8 %), травмы (1 %). Несколько меньший опыт (424 пациента) представлен J. Adshead et al. в 2001 г. [3]. В отечественной литературе наибольшее количество наблюдений описано А.Б. Окуловым (2001) [4] — 224 пациента до 18 лет. Следует отметить, что количество публикаций по протезированию яичек невелико как в отечественной, так и в зарубежной литературе, а публикации последних лет единичны.

К настоящему времени эндопротезирование яичка прочно заняло свое место в реконструктивной генитальной хирургии, в том числе и при завороте яичка. Целесообразность его выполнения по психологическим и косметическим показаниям доказана и уже не дискутируется. Между тем данная проблема связана с решением ряда вопросов. До сих пор обсуждаются следующие темы: оптимальный возраст для протезирования, подбор размеров импланта, виды имплантов, методики протезирования, осложнения при протезировании, удовлетворенность результатом. Это оставляет поле для дальнейших исследований.

Остается открытым вопрос о сроках протезирования. Возможно выполнение операции протезирования одномоментно с удалением гонады, однако это осуществимо только при отсутствии воспалительных изменений оболочек. Другие авторы предлагают выполнять ее отсрочено, через 3–6 месяцев, когда сформируется окончательно рубец на мошонке, что важно при использовании пахового доступа [5].

Существует мнение о необходимости протезирования в два этапа, когда устанавливают имплант минимально возможного размера вскоре после удаления собственного яичка, а в последующем выполняют протезирование имплантом, соответствующим собственному второму яичку [6]. Методика позволяет поставить второй имплант в «подготовленную» мошонку достаточного объема без натяжения покровов и нарушения их трофики, но имеет и отрицательные стороны: необходимость повторного вмешательства, травматичность, необходимость выделять меньший имплант из спаек в полости с риском повреждения оболочек [7]. Некоторые авторы используют двухэтапное протезирование только при орхэктомии в раннем возрасте, когда присутствует гипоплазия мошонки [8]. Другие авторы предпочитают имплантировать протез, соответствующий родному яичку по размерам в подростковом возрасте, определяя при этом размер импланта по данным УЗИ [5]. Следует критично относиться к УЗИ-размерам и имплантировать протез несколько больший, так как собственное яичко находится в оболочках, которые увеличивают его объем, а имплантация осуществляется практически под кожу [9]. С.Ю. Комарова (2017) [8] указывает на целесообразность имплантации в возрасте 13–17 лет. А.Б. Окулов. (2001), выполняя операции в возрастном диапазоне 7–18 лет, считает оптимальным возраст 13–17 лет [4]. Ю.Ю. Мадыкин и др. (2012) [9] имплантировали яичко с 17 лет, однако данная возрастная граница связана с тем, что автор работал преимущественно со взрослыми пациентами.

Помимо возрастного аспекта и размеров контралатеральной гонады следует учитывать и размеры полового члена для формирования пропорционально эстетичных половых органов [8].

В настоящее время предложено два основных вида имплантов:

• жидкие импланты, размещаемые в мошонке пункционно. Распространенный в практике состав был предложен А.Б. Окуловым (2011) [4] и представляет собой диметакрилат тридэкаэтиленгликоль в сочетании с водой в соотношении 13–24 : 64–86,8 %. Г.А. Макаров и Г.И. Чепурной (2002) предложили использовать в качестве импланта-наполнителя стерильный гидрогель ПААГ 6-й степени плотности [10]. Существует и имеет некоторое практическое значение метод протезирования с использованием резервуара, заполненного солевым раствором [11]. Ранее предлагавшиеся методики с использованием парафина, поролоновой губки, пластмассы АКР-10 на сегодняшний день имеют только историческое значение;
• силиконовые импланты, имеющие определенную форму. Наиболее широкое применение в клинической практике находят изделия следующих производителей: ЗАО «МедСил» (Россия, Мытищи), ЗАО «МИТ» (Россия, Железнодорожный), ООО «ПКО Каучук» (Россия, Ростов-на-Дону), Mertor/Coloplast (США), Eurosilicone 26cc (США). В настоящее время подавляющее большинство случаев протезирования выполняется именно с применением силиконовых имплантов.

Из применяющихся сегодня методик установки силиконовых имплантов принципиально выделяют две — имплантацию паховым [2, 8, 12] и мошоночным [9] доступами. В первом случае осуществляют доступ по паховой складке, формируют тоннель в мошонку, если там присутствует атрофированное яичко, выполняют орхофуникулэктомию с высокой перевязкой семенного канатика и имплантацию в подготовленную полость [12]. Во втором случае доступ осуществляют в полость мошонки непосредственно через ее покровы [9]. Техническое исполнение методик подробно описано в литературе, и та и другая имеют как преимущества, так и недостатки [2] (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение методик протезирования яичка по S.M.D. Marshal (1986) [2]

Скудность публикаций о протезировании яичка обусловливает некоторую неясность и в вопросе осложнений протезирования, вместе с тем он напрямую связан с методиками имплантации (табл. 2). Так, риск отторжения импланта и инфекции области оперативного вмешательства достоверно выше при использовании мошоночного доступа, так как при нем всегда сохраняется негерметичность швов и контакт протеза с внешней средой [11]. Отдельные авторы представили случаи деструкции силиконового импланта [13]. Однако существуют публикации, содержащие значительное количество клинических наблюдений в отсутствие осложнений [8].

Таблица 2. Осложнения протезирования яичка

Примечание: П — паховый, M — мошоночный

Важным аспектом протезирования является реалистичность ожиданий и удовлетворенность результатом операции. Удовлетворенность, согласно данным анкетирования больных, наступает в 65–70 % случаев, относительная удовлетворенность — еще в 20 % [12]. Неудовлетворение результатами связано с осложнениями и в большей степени с завышенными ожиданиями от протезирования. От реимплантации протеза после его отторжения отказывается около половины пациентов [9], предпочитая иметь косметический дефект нежели подвергаться повторной операции, опасаясь ее неудачи

В настоящее время в урологической литературе рассматривается вопрос протезирования только как медицинская проблема без оценки ее психологической и социальной значимости [9]. В психологической литературе также не затрагиваются вопросы социальной и психологической реабилитации. Данное положение относится как к взрослому, так и к подростковому контингенту.

Все вышеуказанные спорные вопросы оставляют место для дискуссии и дальнейшего поиска оптимальных решений, что определяет актуальность представляемой работы.

Целью настоящего исследования стала оптимизация выбора показаний, методики, а также сроков протезирования яичка после его заворота в подростковом возрасте с учетом оценки качества жизни пациентов в разные сроки после операции.

Материалы и методы

Протезирование яичка выполняли 70 пациентам, утратившим гонаду после торсии с критической ишемией. В одном случае осуществляли протезирование тестикулы с двух сторон после билатерального синхронного заворота. Пяти пациентам выполняли этапное эндопротезирование с последующим увеличением объема импланта пропорционально увеличению объема собственной тестикулы. В 49 случаях выполнено эндопротезирование после орхэктомии, произведенной ранее. В 21 случае установке импланта предшествовала орхэктомия атрофированного яичка. Во всех случаях констатирована атрофия яичка III степени, потеря объема составляла более 80 %.

Временной интервал от острого эпизода до эндопротезирования составлял от 6 месяцев до 15 лет, что связано с выполнением протезирования в последние годы у пациентов, оперированных в более раннем периоде. Последние 6 лет этот период не превышал 8 месяцев. Возраст пациентов находился в пределах от 11 до 18 лет, в среднем — 15,5 ± 2,3 года. Возрастной состав пациентов представлен в табл. 3.

Таблица 3. Возраст пациентов с выполненным протезированием яичка

В процессе накопления опыта имплантирования яичка выработаны следующие основные положения проведения вмешательства:

• возраст не менее 15 лет. Данный возраст напрямую коррелирует с приемлемым для протезирования объемом контралатеральной гонады;
• объем контралатеральной собственной гонады не менее 15 см3 . Данный параметр определяет минимальное значение объема «взрослой» гонады, при меньшем объеме косметический эффект будет мало приемлем ввиду визуальной разницы размеров собственной гонады и протеза;
• при ургентной ситуации срок после первичной уносящей операции должен составлять не менее 6 месяцев, этого времени достаточно для полного стихания воспалительного процесса и завершения рубцевания в интересующей анатомической зоне;
• планово эндопротезирование целесообразно выполнять одномоментно с удалением собственного атрофированного яичка;
• проведение «этапного» эндопротезирования целесообразно только у подростков до начала пубертата с последующей заменой импланта на окончательный в возрасте 16–17 лет, в иных случаях целесообразнее отложить операцию на 1–2 года и выполнить ее одноэтапно.

В настоящей работе мы использовали протезы яичка следующих производителей:

• «МИТ», Россия, Железнодорожный (n = 24);
• Promedon S.A., Аргентина (n = 39);
• Mentor Coloplast, США (n = 3);
• ЗАО «МедСил», Россия, Мытищи (n = 2);
• ПКО «Каучук», Россия, Ростов-на-Дону (n = 2). Применяли три техники имплантации яичка:
• протезирование паховым доступом без ушивания входа в мошонку (n = 14);
• протезирование паховым доступом с ушиванием входа в мошонку по оригинальной разработанной методике (n = 34);
• протезирование мошоночным доступом (n = 22)

1. Протезирование паховым доступом без ушивания входа в мошонку. Методика описана N. Lawrentschuk et al. (2005) [12]. Доступ осуществляют через паховый канал. Формируют тоннель в мошонку тупым путем через паховый канал с раздвиганием мягких тканей от корня мошонки в полость. Инструментом (предпочтительно пулевыми щипцами) под визуальным контролем формируют полость в мошонке, достаточную для размещения импланта. Семенной канатик, если он сохранен, служит ориентиром в направлении формирования тоннеля. После этого в полость мошонки помещают имплант и располагают в ней с соблюдением анатомической оси яичка.
2. Протезирование паховым доступом с ушиванием входа в мошонку. Методика оригинальная, применяется в клинике с 2008 г. и заключается в следующем. Поперечный доступ по паховой складке в паховый канал. Элементы семенного канатика выводят в рану. Мобилизуют их тупым и острым путем вверх до внутреннего пахового кольца и абдоминальной воронки. После выделения элементы прошивают нерассасывающейся нитью (0/0–2/0), перевязывают и пересекают. Тупым и острым путем мобилизуют элементы семенного канатика вниз к мошонке. В случае выполненной ранее орхэктомии элементы выделяют до наложенной на мошоночную часть семенного канатика лигатуры и удаляют вместе с ней. При наличии в мошонке атрофированного яичка его последовательно мобилизуют и удаляют вместе с семенным канатиком. На данном этапе следует опасаться перфорации оболочек мошонки и максимально избегать их травматизации. Выполняют гемостаз в полости мошонки и паховом канале. Тупым путем корнцангом или пулевыми щипцами расширяют полость мошонки соответственно размеру импланта. При формировании полости следует также избегать травматизации оболочек. Пулевыми щипцами имплант помещают в полость мошонки. Полость мошонки ушивают следующим образом: над верхним полюсом импланта накладывают кисетный шов на 5–6 стежков равного размера с использованием атравматического монофиламентного длительно рассасывающегося шовного материала диаметром 4/0 на колющей игле. Шовный материал проводят через все оболочки мошонки — от мясистой до серозной — до сведения тканей. Швы выполняют деликатно, без перфорации покровов мошонки. В завершение осуществляют гемостаз в операционной ране. Накладывают узловые швы на апоневроз. У подростков после 14 лет выполняют пластику стенки пахового канала по Мартынову. Рану послойно ушивают наглухо с наложением внутрикожного шва.
3. Протезирование мошоночным доступом. Данный способ эндопротезирования яичка описан Ю.Ю. Мадыкиным и др. (2012) [9]. Способ заключается в пахово-мошоночном доступе с разрезом кожи в верхнем углу мошонки, из которого тупым путем формируется полость в соответствующей половине мошонки. В подготовленную полость погружают протез яичка, который фиксируют викриловой нитью к дну мошонки. Рану ушивают отдельными викриловыми швами. На одни сутки в ней оставляют резиновый выпускник.

Интраоперационно независимо от методики проводили антибиотикопрофилактику защищенными пенициллинами однократно в дозе 10 мг/кг веса внутривенно. Курсовой антибактериальной терапии при гладком течении не проводили. В качестве противовоспалительного препарата и обезболивающего назначали нестероидные противовоспалительные препараты на 3–5 дней.

Оценивали качество жизни пациентов с заворотом яичка в различных клинических ситуациях (орхэктомия, протезирование яичка, атрофия яичка, контрольная группа здоровых подростков). В исследование было включено 155 пациентов в возрасте 17–18 лет, живущих половой жизнью, которых разделили на четыре группы: у 35 выполнена орхэктомия без протезирования, у 45 — протезирование тестикулы, у 35 отмечена атрофия как исход заворота яичка. Контрольную группу составили 40 пациентов без андрологической патологии, которая могла бы исказить результаты исследования. На момент оценки качества жизни срок после острого заворота яичка составил от 1 года до 16 лет, от завершения активного ведения пациента — не менее 6 месяцев.

Опросник составлен на основе шкалы оценки качества жизни SF-36 и опросника ВОЗ для оценки качества жизни (WHOQOI-BREF) 2004 г., дополнен вопросами специфического характера с учетом конкретной обсуждаемой патологии (табл. 4).

Таблица 4. Опросник оценки качества жизни пациентов после перенесенного заворота яичка

Оценка вопросов выполнена в балльной системе от 1 до 5 по нарастанию выраженности изменений, описанных в вопросе (1 — «нет», 2 — «скорее нет», 3 — «и да и нет», 4 — «скорее да», 5 — «да»). Опросник разделен на два блока: вопросы с 1-го по 10-й отражают нарушения общей социальной адаптации, с 11-го по 17-й — адаптацию опрашиваемого в половой сфере. Таким образом, наименьшее количество баллов свидетельствует о наиболее благополучном качестве жизни. Диапазон оценки составляет от 17 баллов (лучший результат) до 85 (худший результат). В первом блоке диапазон баллов составил от 10 до 50, во втором — от 7 до 35.

Результаты и обсуждение

Результаты протезирования отслежены у 62 пациентов в сроки от 6 месяцев до 15 лет после операции. Протезирование проводилось паховым доступом с ушиванием входа в мошонку на уровне ее корня (n = 30), паховым доступом без ушивания входа в мошонку (n = 11) и мошоночным доступом (n = 21).

Критериями оценки отдаленных результатов служили высота стояния импланта и наличие послеоперационных осложнений.

В табл. 5 представлены отдаленные результаты протезирования яичка.

Таблица 5. Отдаленные результаты протезирования различными методиками

Хорошими результатами считали расположение яичка на дне или в средней трети мошонки, что соответствует физиологическому, удовлетворительными — в верхней трети мошонки, неудовлетворительным результат признавался при миграции яичка вплотную к корню мошонки и наличии осложнений.

Из представленных данных видно, что ушивание входа в мошонку существенно снижает риск миграции импланта в проксимальном направлении, который при паховом доступе обусловлен анатомическими причинами. Доступ через мошонку лишен указанного недостатка, однако при этом повышается риск воспалительных осложнений. Также обращает на себя внимание прямая зависимость качества протезирования от возраста выполнения орхэктомии: чем в более старшем возрасте удалено яичко, тем больше предпосылок для получения эстетически удовлетворительных результатов.

Данное положение наглядно демонстрируют приведенные ниже рисунки (рис. 1, 2).

Рис. 1. Больной М., 16 лет. 7 месяцев после протезирования яичка. Стояние импланта в средних отделах мошонки. Орхэктомия выполнена в возрасте 15 лет

Рис. 2. Больной Щ., 15 лет. 8 месяцев после протезирования. Стояние импланта в верхних отделах мошонки. Орхэктомия выполнена в возрасте 2 лет

Оценка результатов выполненных операций приведена в табл. 6 и 7.

Таблица 6. Оценка результатов протезирования в зависимости от методики

Таблица 7. Результаты протезирования в зависимости от времени выполнения орхэктомии

Из приведенных данных видно, что паховый доступ с ушиванием входа в мошонку при сопоставимом количестве удовлетворительных результатов позволяет получить большее количество удовлетворительных и не приводит к неудовлетворительным результатам и осложнениям.

В отношении срока, прошедшего с момента от выполнения орхэктомии до протезирования, также отчетливо показана прямая зависимость: наиболее благоприятные результаты отмечены при протезировании на первом году после утраты гонады или до трех лет; все неудовлетворительные результаты приходятся на сроки протезирования после пяти лет.

Осложнения отмечены в двух случаях (2,7 %), оба в первые два года освоения методики — соответственно 4-я и 9-я операции протезирования яичка, выполненные в клинике.

В одном случае констатировано отторжение импланта с отхождением его через свищ мошонки. Осложнение развилось у пациента 15 лет через 9 суток после протезирования паховым доступом — отмечены воспалительные изменения покровов над имплантом при отсутствии экссудативного воспаления в полости мошонки (рис. 3). К 16-м суткам на фоне антибактериальной терапии и местного лечения сформировался наружный свищ мошонки с отторжением импланта (рис. 4), что потребовало его удаления через сформировавшийся свищ и выполнение хирургической обработки с закрытием наводящими швами (рис. 5).

Рис. 3. Вид мошонки до операции (а) и по завершении операции (б)

Рис. 4. Отторжение импланта (16-е сутки после эндопротезирования)

Рис. 5. Удаление импланта и ушивание дефекта мошонки

По нашему мнению, данное осложнение связано с нарушением трофики стенки мошонки после некорректного формирования полости (повреждение оболочек мошонки при грубом формировании полости для расположения импланта) в условиях малого ее объема и выраженного спаечного процесса, а также вторичного инфицирования вследствие сообщения зоны расположения импланта непосредственно с внешней средой.

Второй случай осложнения — миграция яичка к корню мошонки и вторичное сморщивание импланта. Осложнение отмечено у пациента 16 лет. Имплантация яичка выполнена через 14 лет после орхэктомии. К моменту операции отмечалась атрофия половины мошонки, и вследствие этого была ограничена возможность протезирования яичка необходимого размера. В послеоперационном периоде наблюдался выраженный реактивный отек мошонки. На фоне ранней активации пациента в послеоперационном периоде при осмотре через 6 месяцев после операции яичко, исходно стоящее в средних отделах мошонки, мигрировало к паховому кольцу (рис. 6).

Рис. 6. Стояние яичка исходно и через 6 месяцев после операции. Отмечается дислокация импланта к корню мошонки с сокращением размеров мошонки

Профилактикой подобного осложнения считаем соблюдение следующих положений:

• сокращение временного промежутка между острым заворотом яичка и имплантацией до 6 месяцев;
• ушивание входа в мошонку после помещения импланта (в данном случае на этапе выбора оптимальной методики протезирования данный компонент операции не выполнялся);
• использование двухэтапной методики протезирования при резком несоответствии размеров импланта и возможных размеров полости мошонки.

Эти меры в последующем позволят избежать послеоперационных осложнений.

Проведен сравнительный анализ результатов тестирования в четырех группах пациентов.

В первой части опросника получены следующие результаты: при выполнении орхэктомии без протезирования — 24 балла; при выполнении протезирования тестикулы после орхэктомии — 14 баллов; при атрофии гонады более 50 % — 21 балл; в группе контроля — 13 баллов. Во второй части опросника получены следующие результаты: при выполнении орхэктомии без протезирования — 22 балла; при выполнении протезирования тестикулы после орхэктомии — 9 баллов; при атрофии гонады более 50 % — 21 балл; в группе контроля — 7 баллов. Суммарно в обеих подгруппах опросника получены следующие результаты: при выполнении орхэктомии без протезирования — 46 баллов; при выполнении протезирования тестикулы после орхэктомии — 23 балла; при атрофии гонады более 50 % — 42 балла; в группе контроля — 20 баллов.

При анализе первого блока вопросов установлено, что нарушения адаптации превалируют у пациентов с орхэктомией без протезирования, несколько меньше при выраженной атрофии гонады, практически соответствуют в группе контроля после успешного протезирования. При оценке второго блока вопросов, касающихся личностно-половой сферы, установлено, что максимальный уровень неудовлетворенности отмечается практически в равной степени при потере гонады и при выраженной ее атрофии. Наименьшая неудовлетворенность наблюдалась при протезировании яичка, результаты данной группы приближаются к контрольной.

Таким образом, из результатов оценки качества жизни следует, что:

• наиболее приближенные к контрольной группе результаты оценки качества жизни отмечаются в случае успешного протезирования яичка в исходе лечения заворота;
• наименьшая удовлетворенность качеством жизни наблюдается при выполнении орхэктомии без протезирования;
• диссонанс между группами пациентов с патологией и контрольной более выражен в личностно-половой (часть 2 опросника) сфере, чем в общесоциальной (часть 1 опросника);
• протезирование гонады после ее утраты при завороте является частью реабилитации пациента — не только медицинской, но и психосоциальной.

Выводы

1. Протезирование яичка на сегодняшний день является неотъемлемым этапом реабилитации пациента после орхэктомии.
2. Протезирование паховым доступом по предложенной оригинальной методике наиболее оптимально с технической точки зрения и обеспечивает наиболее физиологичное стояние импланта.
3. Результаты протезирования напрямую зависят от срока, прошедшего после первичной операции: чем меньше срок после удаления гонады, тем более анатомичного стояния импланта удается достигнуть. Наиболее благоприятные результаты отмечаются при протезировании на первом году после утраты гонады или в период до трех лет; все неудовлетворительные результаты приходятся на сроки протезирования после пяти лет.
4. Осложнения при протезировании яичка можно свести к минимуму при накоплении опыта протезирования и осуществлении рациональной профилактики.
5. Потеря гонады должна рассматриваться не только как клиническая, но и как психологическая проблема, нарушающая социальную и личностную реабилитацию пациентов.
6. Результаты оценки качества жизни пациента после орхэктомии позволяют считать протезирование этапом не только клинической, но и психосоциальной реабилитации.

Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов.

Литература

1. Шилл В-Б, Комхайр Ф, Харгрив Е. Клиническая андрология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 800 с. [Shill V-B, Komhair F, Hargriv E. Klinicheskaya andrologiya. Moscow: GEOTAR- Media; 2011. 800 p. (In Russ).]

2. Marshal SMD. Potential problems with testicular prostheses. Urology. 1986;28(5):388-390. doi: 10.1016/0090-4295(86)90068-3.

3. Adshead J, Khoubehi B, Wood J, Rustin G. Testicular implants and patient satisfaction: a guestionnare-based study of men after orchidectomy for testicular cancer. BJU International. 2001;88:559-562. doi: 10.1046/j.1464-4096.2001.02392.x.

4. Окулов А.Б. Хирургическая тактика при заболеваниях органов репродуктивной системы у детей: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 2001. [Okulov AB. Khirurgicheskaya taktika pri zabolevaniyakh organov reproduktivnoi sistemy u detei. [dissertation] Moscow; 2001. (In Russ).]

5. Knight PJ, Vassy LE. The diagnosisand treatment of theacutescrotum in children and abolescents. Ann Surg. 1984;200(5):664-673. doi: 10.1097/00000658-198411000-00019.

6. Hajji F, Janane A. Torsion of Undescended Testis. N Engl J Med. 2012;336(17):1625. doi: 10.1056/nejmicm1111776.

7. Rivers KK, Rivers E, Stricker HJ,etal. Theclinical utility ofserologic markers in the evaluation of the acute scrotum. Acad Emerg Med. 2000;7(9):1069-1072. doi: 10.1111/j.1553-2712.2000.tb02103.x.

8. Комарова С.Ю., Цап Н.А., Чукреев В.И. Особенности консервативной и оперативной тактики при перекруте яичка. Детская хирургия. – 2016. – Т. 20. – № 4. – С. 185–188. [Komarova SYu, Tsap NA, Chukreev VI. Peculiarities of conservative and surgical treatment of testicular torsion. Children’s surgery. 2016;20(4):185- 188. (In Russ).]. doi: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-185-188.

9. Мадыкин Ю.Ю., Золотухин О.В., Фирсов О.В. О некоторых особенностях протезирования яичек. Материалы 8-го конгресса «Мужское здоровье»; Апрель 26-28, 2012; Ереван. – С. 73–74. [Madykin JuJu, Zolotuhin OV, Firsov OV. O nekotoryh osobennostjah protezirovanija jaichek. (Conference proceedings) VIII Kongress “Muzhskoe zdorov’e”; 2012 Apr 26-28; Erevan. P. 73-74. (In Russ).]

10. Патент РФ на изобретение № 2231300/ 07.08.2002. Макаров Г.А., Чепурной Г.И. Способ протезирования яичек при монорхизме и анорхизме. [Patent RUS No 2231300/ 07.08.2002. Makarov GA, Chepurnoj GI. Sposob protezirovanija jaichek pri monorhizme i anorhizme. (In Russ.)]. Доступно по: http://www. bankpatemtov.ru/node/93116.

11. Turek PJ. Master V. and The Testicular Prosthesis Group. Safety and effectiveness of a new saline filled testicular prosthesis. J Urol. 2004;172(4):1427-1430. doi: 10.1097/01.ju.0000139718.09510.a4

12. Lawrentschuk N, Webb DR. Inserting testicular prostheses: a new surgical technigue for difficult cases. BJU International. 2005;95(7):1111-1114. doi: 10.1111/j.1464-410x.2005.05476.x.

13. Doherty AP, Mannion BM, Moss JJ, et al. Spread of silicone to inguinal lymph nodes from a leaking testicular prosthesis: a cause for chronic fatigue? BJU International. 2000;86(9):1090. doi: 10.1046/j.1464-410x.2000.00961.x.

14. Incrocci L, Bosch JL, Slob AK. Testicular prostheses: body image and sexual functioning. BJU Int. 1999;84(9):1043-1045. doi: 10.1046/j.1464-410x.1999.00347.x.

Статья опубликована в журнале “Урологические ведомости” 2018 №2, стр. 43-52