Одномоментное использование свободного перфорированного кожного аутотрансплантата при хирургическом лечении олеогранулемы полового члена (клиническое наблюдение)

Т.Х. Назаров, О.В. Стецик, Д.В. Кравцов, В.С. Ринчинов, С.А. Винничук

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России; Россия, 191015 Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41

Введение

Половой член традиционно воспринимается как символ мужской силы, поэтому его размеры всегда были причиной беспокойства мужчин. Многие из них до сих пор считают, что большие размеры полового члена являются основным признаком полового и сексуального превосходства [1, 2]. В норме длина полового члена в состоянии покоя колеблется от 7,5 до 13,0 см, окружность от 8,5 до 10,5 см; при эрекции длина достигает 12,7–17,7 см, а окружность 11,3–13,0 см. У некоторых мужчин, несмотря на нормальные размеры пениса, заниженная самооценка вызывает навязчивое беспокойство и даже депрессию. Это заставляет мужчин предпринимать попытки самостоятельно увеличить длину и толщину пениса с помощью подкожных инъекций различных веществ (вазелинового масла, парафина, детского крема, различных мазей (тетрациклиновой, метилурациловой и др.)) или подкожного введения инородных предметов (шариков, стержней и др.). Обычно эти действия совершаются в бытовых асептических условиях. Такое поведение характерно для малообразованных мужчин в возрасте от 20 до 50 лет, преимущественно моложе 30 лет [3–5].

Как показывает практика, пациент очень недолго самоутверждается в сфере интимных отношений благодаря «увеличенному» половому члену и скоро попадает к врачу, который знакомит его с термином «олеогранулема полового члена».

Олеогранулема полового члена остается актуальной проблемой современной андрологии в связи с появлением новых случаев [3]. Заболевание проявляется воспалительными и трофическими изменениями кожного покрова и фасции полового члена (вследствие подкожного введения вышеназванных маслянистых веществ) и образованием плотных инфильтратов на теле полового члена с последующей рубцовой деформацией органа, отеком и болью при эрекции [4]. Олеогранулема полового члена часто осложняется парафимозом, образованием язвенных дефектов и свищей мочеиспускательного канала, мошонки. Диагностика олеогранулемы основана на анамнестических данных, результатах осмотра и пальпации, ультразвукового исследования имагнитно-резонансной томографии полового члена [5].

В зависимости от распространенности воспалительного процесса (гранулематозных очагов) выделяют 3 стадии заболевания [6]. При I стадии олеогранулема поражает 1/3 поверхности ствола полового члена; при II стадии распространяется по всей поверхности, а при III стадии процесс переходит на кожу мошонки, промежности и/или лобковой области. Клиницисты различают также неосложненную (при наличии гранулематозного инфильтрата) и осложненную (при рубцовой деформации, гнойно-некротических изменениях и т. д.) формы олеогранулемы [6].

Лечение олеогранулемы в основном хирургическое (74,6 %), так как консервативная терапия (25,4 %) неэффективна [3].

Консервативную терапию олеогранулемы полового члена проводят с целью снижения выраженности воспаления. Применяют в основном антибактериальные и болеутоляющие препараты, довольно часто – местно в виде повязок или компрессов.

Радикальность операции определяется распространенностью инфильтративного (гранулематозного) процесса и наличием осложнений. При I стадии заболевания, когда небольшие гранулематозные очаги располагаются в области крайней плоти, наиболее щадящий вид операции – круговое иссечение крайней плоти (циркумцизия). При II стадии возможно удаление олеогранулем в ходе одноэтапной операции с одномоментным закрытием кожного дефекта местными тканями. Иногда при невозможности закрытия дефекта используются кожные лоскуты на сосудистой ножке. Самой сложной категорией больных считаются пациенты с III стадией олеогранулемы. В течение многих лет при III стадии выполняют двухэтапную операцию Райха– Сапожкова: на 1-м этапе после тщательного удаления олеогранулемы погружают половой член под кожу передней поверхности мошонки с выведением головки; на 2-м этапе выполняют «освобождение» из мошонки и пластику полового члена местными тканями.

При своевременном обращении пациента за медицинской помощью и квалифицированном ее оказании исход при олеогранулеме полового члена благоприятный, удается избежать таких серьезных осложнений, как эректильная дисфункция и гангрена полового члена.

В настоящее время продолжается поиск оптимальных методов хирургического лечения олеогранулемы полового члена. Представляем описание клинического случая олеогранулемы III стадии, при хирургическом лечении которой одномоментно выполнили пластику полового члена свободным перфорированным кожным аутотрансплантатом.

Клиническое наблюдение

Пациент К., 27 лет, поступил в клинику им. Петра Великого Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова 27.03.2018 в плановом порядке с жалобами на отек полового члена и боли, усиливающиеся при эрекции и физической активности. Из анамнеза заболевания стало известно, что 1,5 года назад пациент самостоятельно ввел под кожу полового члена вазелин (3 инъекции по 20 мл) с целью утолщения и придания дополнительной твердости и объема. Вышеуказанные жалобы появились 1 мес назад. Анамнез жизни без особенностей. Рос и развивался правильно. Женат, имеет 1 ребенка. Из заболеваний называет только простудные. Перенес циркумцизию в детстве. Работает водителем. Аллергологический анамнез не отягощен. Общее физическое состояние удовлетворительное. Адекватен. Температура тела нормальная. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. В состоянии систем и органов особенностей не обнаружено. Частота дыхательных движений – 17 в мин, пульс – 78 уд./мин, ритмичный, не напряженный, артериальное давление – 120/80 мм рт. ст. Стул и диурез в норме. Мочеиспускание самостоятельное, незначительно болезненно. Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Пенис средних размеров, имеется рубцовая деформация, странгуляционная борозда расположена проксимальнее венечной борозды. Кожа отечна и гиперемирована с наличием фибрина и язвенных дефектов. При пальпации отмечается равномерная болезненность полового члена от головки до корня, видны множественные плотные инфильтраты на всей поверхности. Плотные инфильтраты также обнаружены над лоном и на передней поверхности мошонки ближе к корню полового члена. Кожа мошонки без особенностей, яички и придатки нормальных размеров, без особенностей. Больной комплексно обследован. Клинико-биохимические анализы крови и мочи в пределах нормы. Электрокардиограмма и флюорограмма без особенностей. Осмотрен терапевтом и анестезиологом, абсолютных противопоказаний к операции не выявлено. Клинический диагноз: олеогранулема полового члена, III стадия (рис. 1).

Рис. 1. Олеогранулема полового члена

Рис. 2. Рассечение и удаление олеогранулемы

28.03.2018 под внутривенной и общей эндотрахеальной анестезией выполнили иссечение олеогранулемы полового члена и одномоментную пластику дефекта с использованием свободного перфорированного кожного аутотрансплантата. Данная методика выбрана с учетом собственного опыта.

Ход операции: осуществили полное иссечение рубцовоизмененной ткани (олеогранулематозных очагов) полового члена и мошонки (рис. 2, 3). Далее при помощи дерматома (Zimmer, США) с передней поверхности правого бедра провели забор кожного аутотрансплантата. Последний перфорирован по всей поверхности (рис. 4). Выполнили аутодермопластику полового члена (рис. 5). Рану мошонки ушили. На половой член и область забора аутотрансплантата наложили ассептическую повязку с мазью. Продолжительность операции составила 2 ч 15 мин.

Рис. 3. Половой член после иссечения рубцово-измененной ткани перед выполнением кожной пластики

Рис. 4. Подготовка к кожной пластике: а – зона забора кожного лоскута (передняя поверхность правого бедра); б – кожный лоскут

Послеоперационный период протекал без осложнений. Контрольные клинико-биохимические анализы крови и мочи перед выпиской были без отклонений. Больной выписан на 5-е сутки после операции.

Результаты патогистологического исследования: макроскопически наблюдаются фрагменты кожи с подлежащими тканями плотной консистенции. На разрезе белесого цвета, волокнистые. Микроскопически обнаружены фрагменты соединительной ткани с множественными кистозными полостями, большим количеством гигантских многоядерных клеток типа инородных тел, выраженной диффузной лимфоцитарной инфильтрацией (рис. 6).

Рис. 5. Вид полового члена после выполнения кожной пластики

Рис. 6. Гистологическое исследование удаленных тканей. Окраска гематоксилином и эозином: а – признаки продуктивного воспаления вокруг инородного субстрата. ×40; б – гранулемы, содержащие жир (А), макрофаги (Б), лимфоциты (В), гигантские многоядерные клетки (Г). ×100

При контрольном осмотре через 2 мес (см. рис. 7, 8) пациент жалоб не предъявлял, сообщил об удовлетворительноми качестве половой жизни.

Рис. 7. Вид полового члена через 2 мес после операции

Рис. 8. Зона забора кожного лоскута через 2 мес после операции​​​​​​​

Заключение​​​​​​​

Приведенное клиническое наблюдение показывает, что олеогранулема полового члена как нозология не теряет своей актуальности в связи с появлением новых случаев, приводящих к серьезным осложнениям. Увеличение полового члена при медицинских и эстетических показаниях является безопасным исключительно при его выполнении квалифицированными хирургами в условиях медицинских центров, специализирующихся на фаллопластике. Важно донести это до сознания пациентов, поэтому в целях профилактики необходимо проводить сексуальное просвещение молодых людей.

Литература

1.  Аустони Э. Атлас по реконструктивной хирургии полового члена. М.: АБВпресс, 2012. 568 с. [Austoni E. Atlas of reconstructive penile surgery. Moscow: ABV-press, 2012. 568 p. (In Russ.)].
2. Щеплев П.А., Курбатов Д.Г. Малый половой член. Методы коррекции. М.: Росмэн-Пресс, 2003. 192 с. [Shcheplev P.A., Kurbatov D.G. Small penis. Correction methods. M.: RosmenPress, 2003. 192 p. (In Russ.)].
3. Svensøy J.N., Travers V., Osther P.J. S. Complications of penile self-injections: investigation of 680 patients with complications following penile self-injections with mineral oil. World J Urol 2018;36(1):135–43. DOI: 10.1007/s00345-017-2110-9. PMID: 29080947.
4. Bjurlin M.A., Carlsen J., Grevious M. et al. Mineral oil-induced sclerosing lipogranuloma of the penis. J Clin Aesthet Dermatol 2010;3(9):41–4. PMID: 20877525.
5. Tsili A.C., Xiropotamou O.N., Nomikos M., Argyropoulou M.I. Siliconeinduced penile sclerosing lipogranuloma: magnetic resonance imaging findings. J Clin Imaging Sci 2016;6:3. DOI: 10.4103/2156-7514.175084. PMID: 26958433.
6. Амазаспян Т.З. Олеогранулема полового члена: этиология, патогенез, принципы лечения. Дис. … канд. мед. наук. М., 1997. 128 с. [Amazaspyan T.Z. Oleogranuloma of the penis: etiology, pathogenesis, principles of treatment. Dis. … cand. of med. sciences. Moscow, 1997. 128 p. (In Russ.)].

Статья опубликована в журнале “Андрология и генитальная хирургия” выпуск №4 2018, стр. 90-95