Ноктурия: спать нельзя вставать

На канале Uro.TV д.м.н., профессор клиники урологии им. Фронштейна Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, врач-уролог высшей квалификационной категории Юрий Леонидович Демидко рассказал о ноктурии и вариантах ее сочетания с другой патологией.

Как напомнил Юрий Леонидович, ноктурия – это ночью один и более раз с целью мочеиспускания, каждому мочеиспусканию и следует за ним [1].

Здоровый человек, как правило, мочится 4–7 раз в сутки. Объем мочеиспускания при этом колеблется от 200 до 300 мл. Ночью он либо совсем не просыпается, чтобы помочиться, либо мочится один раз [2].

Помимо ноктурии, выделяется ряд других состояний:

• учащение позывов с выделением небольшого количества мочи – поллакиурия;
• увеличение диуреза – полиурия;
• учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время – никтурия.

Ноктурия отличается от других симптомов нижних мочевых путей (СНМП). Ее причины могут быть вовсе не связаны с нижними мочевыми путями, а повышение продукции мочи ночью – частая причина ноктурии [3,4].

Как у мужчин, так и у женщин частота ночных вставаний с возрастом повышается [5]. Юрий Леонидович привел результаты собственного исследования с участием 115 мужчин и 15 женщин, которые показали сопоставимый уровень распространенности. К негативным последствиям ноктурии относятся снижение качества жизни пациента, нарушение структуры сна (повышение АД, нарушение объема глюкозы, рост смертности), а также увеличение частоты падений ночью и связанных с ними переломов [6].

Согласно собственным данным, которые привел доктор, по мере увеличения числа эпизодов посещения туалета ночью качество жизни пациентов снижается.

Причины ноктурии можно подразделить на несколько категорий [3]:

• ночная полиурия (сердечная недостаточность, нарушение секреции АДГ, ночное апноэ);
• снижение емкости мочевого пузыря (инфравезикальная обструкция, гиперактивность детрузора, интерстициальный цистит);
• глобальная полиурия (сахарный и несахарный диабет, полидипсия).

Знание круга основных причин помогает установить направления поиска у конкретных пациентов. Диагностика ноктурии, помимо рассмотрения жалоб и сбора анамнеза, а также лабораторных исследований, опирается на применение дневника мочеиспусканий и опросника по качеству жизни при ноктурии (N-QoL).

Анализируя дневник мочеиспусканий, важно уточнить состояние и выраженность симптомов во время заполнения дневника [7], сравнить максимальный объем и ночной объем мочи (индекс ноктурии) [8], оценить частоту и объем мочеиспускания для исключения гиперактивности мочевого пузыря. Также необходимо сопоставить данные дневника мочеиспусканий с объемом остаточной мочи (инфравезикальная обструкция, снижение функции детрузора) [4].

В клинической практике можно использовать следующие показатели дневника мочеиспусканий:

• NUV, мл – объем мочи, выделенный с момента отхода ко сну до момента подъема, включая первое утреннее мочеиспускание;
• MVV, мл – максимальный объем мочи, выделенный за сутки;
• V24, мл – объем мочи, выделенный за сутки;
• ANV – число ночных мочеиспусканий;
• Ni – индекс ноктурии – NUV/MVV (Ni > 1 – ноктурия);
• NPi – индекс ночной полиурии – NUV/V24 (NPi > 0,33 – ночная полиурия);
• PNV – ожидаемое число ночных мочеиспусканий (Ni – 1).
• NBCi – индекс ночной емкости мочевого пузыря – ANV–PNV (NBCi > 0).

Как подчеркнул Юрий Леонидович, крайне большую роль в появлении ноктурии играет снижение емкости мочевого пузыря, выявляемое по данным дневника мочеиспусканий. Исследование жалоб и анамнеза производится с применением специализированных опросников. Клиническое обследование включает в себя исследования простаты и органов таза, определение наличия остаточной мочи и рассмотрение дневника мочеиспусканий. У мужчин также определяется уровень ПСА.

К рекомендациям для лечения пациентов с ноктурией и СНМП можно отнести тренировку мочевого пузыря и мышц малого таза. В список назначений входят адреноблокаторы, М-холиноблокаторы, мирабегрон, ботулинический токсин, нейромодуляция, оперативное лечение и коррекция пролапса.

Также отмечается связь ноктурии и ночной полиурии, которую можно определить как увеличение ночного объема мочи свыше 33% от суточного объема у пациентов старше 65 лет, кроме пациентов с полиурией. У пациентов в возрасте 21–35 лет отмечается порог в 20% от суточного объема мочи. Полиурия – это увеличение продукции мочи более 40 мл/кг/сут. [1]. Пациентам, у которых диагностируется только полиурия, часто помогает простое снижение дневного объема потребляемой жидкости.

При ноктурии предполагать заболевание почек и направлять пациента к нефрологу можно только после подробного исследования жалоб и анамнеза, а также клинического обследования. Пациентам, у которых подтверждается заболевание почек, рекомендуется ограничение приема натрия и белков, необходимы подбор и коррекция гипотензивной терапии с наблюдением у нефролога.

Также ноктурия может быть ассоциирована с нарушением сна. При подозрении на это дополнительно используется полисомнография. Отдельного внимания заслуживает патогенез ноктурии при синдроме ночного апноэ. Приступ апноэ провоцирует дыхательные усилия и повышение отрицательного торакального давления, при этом происходит снижение насыщения крови кислородом. Наблюдается растяжение рецепторов предсердия и выделение натрий-уретического пептида, а также повышение активности симпатического отдела нервной системы. Результатом этого становится ночная полиурия и снижение емкости мочевого пузыря [9]. С увеличением числа ночных мочеиспусканий нарушается дневная активность пациента и растет уровень беспокойства, а значит, страдает качество жизни в целом.

Пациентам, одновременно страдающим ноктурией и нарушениями сна, можно рекомендовать гигиену сна, снижение веса и повышение физической активности. Назначаются использование аппарата с повышением давления на выдохе и наблюдение сомнологом.

При сочетании ноктурии и сердечно-сосудистых заболеваний в дополнение к уже указанным мерам назначается исследование натрий-уретического пептида. Таким пациентам можно посоветовать снижение веса, осторожное повышение физической активности, ограничение приема натрия и ношение компрессионного белья. Назначаются гипотензивная терапия, диуретики и консультация сосудистого хирурга.

При сочетании ноктурии с гормональными изменениями, помимо стандартных исследований, определяются глюкоза плазмы и осмоляльность мочи. Таким пациентам рекомендуют гигиену сна, ограничение приема жидкости, тренировки мочевого пузыря и мышц таза. Назначается коррекция гормонального статуса, в индивидуальном порядке решается вопрос о назначении десмопрессина.

Можно заключить, что в основе успешного лечения лежит уточнение причины ноктурии. Она может встречаться как у мужчин, так и у женщин, имеет урологические и неурологические причины, причем различные причины могут присутствовать и у одного пациента. Диагностика и лечение пациентов с ноктурией основаны прежде всего на изучении анамнеза и дневника мочеиспусканий.

Источники:

1. Va n Kerroboeck P et al. Neurol Urodyn, 2002
2. Голигорский С.Д. Очерки урологической семи отики и диагностики, 1971
3. Va n Kerroboeck P et al. Int O Clin Pract, 2010
4. Weiss JP et al. J Urol, 2011
5. BJU Int, Aug 2005
6. Bosch, Weiss, 2010
7. Everaert K, 2018
8. Burton C, 2011
9. Вишневский Е.Л. и соавт., 2007

Материал подготовила Болдырева Ю.Г.
Видео можно посмотреть на Uro.TV.