Необходимо пересмотреть действующие рекомендации по лечению варикоцеле

Пользу от лечения варикоцеле могут получать не только мужчины с олигозооспермией и клиническими проявлениями заболевания, но и пациенты, участвующие в программах ВРТ, а также те, у кого ранее были неудачные попытки ЭКО/ИКСИ. К таким выводам пришли специалисты из Университета Кента (Великобритания) после того, как сделали обзор научных исследований на эту тему за последние 10 лет. По мнению авторов, полученные ими данные указывают на необходимость пересмотра текущих международных рекомендаций по лечению варикоцеле у бесплодных мужчин.

Бесплодие затрагивает примерно 15% пар во всем мире и является серьезным бременем для общественного здравоохранения. Примерно в 40% случаев причиной бесплодного брака становится изолированный мужской фактор, еще в 40% — изолированный женский. У 20% пар диагностируется сочетанное бесплодие. Специалисты признают, что для оказания качественной помощи бесплодным парам должны быть разработаны единые клинические стандарты.

Недавние исследования показали, что во всем мире увеличивается число пар, прибегающих к помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Например, в Великобритании всего за один год (с 2000 по 2001 годы) число циклов ВРТ, проводимых при необъяснимом бесплодии, выросло в 3 раза — с 6204 до 19552 циклов. В 2016 году затраты на один цикл ИКСИ и ЭКО составили 800 и 8000 британских фунтов соответственно.

К общепризнанным причинам мужского бесплодия относятся урогенитальные аномалии, злокачественные новообразования, инфекции мочеполового тракта, генетические заболевания, эндокринопатии и варикоцеле. Но несмотря на то, что варикоцеле часто встречается в урологической практике, его влияние на мужское бесплодие остается предметом многочисленных дискуссий. Положительный эффект варикоцелэктомии по отношению к фертильности у взрослых мужчин считается вероятным, но достоверно не доказанным. Хотя ряд исследований показал, что после лечения у пациентов улучшается качество спермы, в том числе снижается доля сперматозоидов с фрагментированной ДНК. У мужчин с необструктивной азооспермией проведение операции приводит к появлению сперматозоидов в эякуляте в 21-55% случаев.

В настоящее время Европейская ассоциация урологии рекомендует лечить варикоцеле мужчинам с клиническими проявлениями заболевания, олигозооспермией или субфертильностью*. Американское общество репродуктивной медицины и Американская ассоциация урологии предлагают делать варикоцелэктомию при наличии одновременно 4 нижеперечисленных факторов: 1) пальпируемое варикоцеле; 2) диагностированное бесплодие у пары; 3) женщина имеет нормальную фертильность или ее проблема потенциально излечима; 4) мужчина имеет патологические изменения в анализе спермы**. Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE) вообще не рекомендует лечить варикоцеле***.

Британские специалисты сделали обзор научных исследований, в котором рассмотрели влияние варикоцелэктомии на частоту естественного наступления беременности и результаты ВРТ, а также оценили экономическую эффективность лечения варикоцеле в сравнении с применением ВРТ без предварительного лечения.

Результаты работы показали, что лечение варикоцеле:

1. повышает шансы на естественное оплодотворение и улучшает исходы ЭКО/ИКСИ,
2. приводит к значимому уменьшению доли сперматозоидов с фрагментированной ДНК в эякуляте и ассоциируется с более высокими показателями живорождения как в парах, зачавших естественным, так и в парах, зачавших искусственным путем,
3. у мужчин с необструктивной азооспермией может не только приводить к появлению сперматозоидов в эякуляте, но также увеличивать вероятность обнаружения сперматозоидов в биоптате яичка,
4. в целом является экономически более выгодным, чем применение ВРТ сразу после диагностики бесплодия (специалисты подчеркнули, что этот вывод касается только Великобритании и может быть неверен для других стран).

Авторы констатировали, что действующие международные рекомендации по лечению бесплодия у мужчин с варикоцеле следует пересмотреть с учетом последних данных о влиянии варикоцелэктомии на мужскую фертильность. По их мнению, операцию следует рекомендовать:

1. пациентам с клиническими проявлениями варикоцеле,
2. пациентам с необструктивной азооспермией,
3. тем, кто участвует в программах ВРТ,
4. тем, у кого ранее были неудачные попытки ЭКО/ИКСИ.

Исследование было опубликовано в Human fertility (Cambridge).

* Рекомендации EAU от 2016 года.
** Рекомендации ASRM/AUA от 2014 года.
*** Рекомендации NICE от 2017 года.

Источник: Hum Fertil (Camb). 2019 Mar 23:1-15. doi: 10.1080/14647273.2019.1582807. [Epub ahead of print]