Кисты предстательной железы: современное состояние проблемы

С.В. Попов, И.Н. Орлов, А.М. Гулько, А.С. Перемышленко, П.В. Вязовцев, Е.А. Гринь, Т.М. Топузов, В.Б. Михин, А.В. Семенюк, Т.А. Ващукова

СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки «Городской центр эндоскопической урологии и новых технологий» Россия, 195009, Санкт-Петербург, ул. Чугунная, 46

Киста (кисты) предстательной железы это доброкачественное полостное новообразование, заполненное жидкостью. КПЖ в настоящее время является редким заболеванием у мужчин среди доброкачественных новообразований, однако, эту патологию нельзя оставлять без внимания, так как за последнее десятилетие замечен рост частоты ее возникновения.

В 95% случаев КПЖ не дает клинической картины и выявляется при скрининговом урологическом обследовании. В 2016 г. Chen H.K. и Pemberton R. В своей работе показали, что у пациента с легкой степенью выраженности симптомов нижних мочевых путей (СНМП) была обнаружена киста размерами 23x25x17 мм, при этом уровень ПСА составил 77 нг/мл [1].

В работе Nayyar R. и соавт. (2008) встречаемость срединных КПЖ составляет 1% у пациентов, которые обратились с СНМП. Статистика других форм кист в работе не упоминается [2]. В 2013 г. Vinod P. и соавт. установили, что частота встречаемости КПЖ у новорожденных мальчиков составляет 4% и 1% среди обследованных пациентов, обратившихся к специалистам по поводу дизурии [3]. Замечено, что при наличии у пациента гипоспадии частота встречаемости КПЖ увеличивается до 11%, а в тех случаях, когда имеется промежностная форма – до 50% [4].

По данным Mehmet K. и соавт. (2015) за последние 10 лет отмечается увеличение частоты встречаемости КПЖ среди урологических заболеваний до 8,6%. Такие же статистические данные приводят Khalid A. и Raed Mohammed A. (2019), показатели которых незначительно отличаются от последних на 0,6% в меньшую сторону [5].

Из приведенных выше данных можно сделать вывод, что в связи с улучшением и развитием таких методов визуализации как КТ и МРТ возросла частота выявления КПЖ, которая на данный момент составляет 5-8,6%. Однако, не исключается больший процент встречаемости патологии, который может быть связан с отсутствием симптоматики и как следствием – сниженной обращаемостью пациентов.

Этиологией КПЖ могут являться различные факторы: рецидивирующие воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей, хронический простатит, эпидидимит и в некоторых случаях даже бесплодие [6]. Также причинным фактором может являться атрезия эякуляторного протока с ассоциированной агенезией почки [7].

КЛАССИФИКАЦИЯ

В работе Nayyar R. и соавт. приводится следующая классификация КПЖ [2]:

1. киста маточки;
2. киста Мюллеровых протоков;
3. геморрагическая киста предстательной железы;
4. киста гидатиды;
5. кисты, связанные с простатитом.

Grégoire F. в 2017 году расширил классификацию КПЖ по следующему типу [8-12]:

1. Паренхиматозные кисты: a. Срединные; b. Парамедиальные; c. Латеральные.
2. Внепростатические кисты: a. Киста семенных пузырьков; b. Киста семявыносящего протока; c. Киста Куперового протока.

Исследовав имеющиеся в литературе классификации КПЖ, нами предложена следующая классификация для данной нозологии:

1. По происхождению:
   • 1.1. Врожденные;
   • 1.2. Приобретенные.
2. По локализации:
   • 2.1. Интрапаренхиматозные (относительно срединной линии);
   • 2.1.1. Срединные;
   • 2.1.2. Парамедиальные;
   • 2.1.3. Латеральные.
   • 2.2. Экстрапаренхиматозные;
   • 2.2.1. Кисты Мюллерового протока;
   • 2.2.2. Кисты маточки;
   • 2.2.3. Кисты семенных пузырьков;

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Большинство кистозных поражений предстательной железы протекает бессимптомно. В некоторых случаях они могут проявляться такими симптомами как: обструктивная и/или ирритативная симптоматика, гематоспермия, рецидивирующий эпидидимит, хронический простатит, болезненная эякуляция, сниженный объем спермы, крайне редко – бесплодие.

Иными словами, вариабельность клинических проявлений КПЖ достаточно широка и зависит от трех факторов: размер, топографо-анатомическое взаимоотношение и наличие инфекционного поражения.

Nayyar R. и соавт. установили, что большинство КПЖ расположены латерально [2], а Tambo M. и Okegawa T. разделили частоту возникновения симптомов, исходя из нозологических единиц [13-18]:

• обструктивные симптомы мочеиспускания – 40%;
• задержка мочи – 33%;
• инфекции НМВП – 12%;
• болезненное мочеиспускание – 9%;
• бесплодие – 6%.

Кистозные поражения предстательной железы трудно поддаются лабораторной диагностике. В представленных клинических наблюдениях [2,5,6,7] общий анализ мочи и биохимические исследования крови в большинстве случаев находились в пределах возрастной нормы, за исключением случая, который описали Chen H.K. и соавт. (2015), где уровень ПСА у пациента составил 77 нг/мл [1].

Для верификации диагноза в обязательном порядке должны быть назначены инструментальные методы диагностики. Основной выбор падает на трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), МРТ в Т2-режиме.

Hamper U. и соавт. (1990) было проведено ТРУЗИ на выявление КПЖ у 277 пациентов. У 22 мужчин (7,9%) обнаружили одно или несколько внутрипростатических кистозных образований, у 11 пациентов обнаружено одно кистозное образование, у 6 пациентов два и у 5 пациентов три или более. Размер кист варьировался от 2 до 30 мм [19]. Данное исследование подтверждает высокую эффективность и информативность ТРУЗИ в качестве выбора инструментального метода диагностики при подозрении на КПЖ.

McDermott V. и соавт. (1995) привели результаты различных вариантов обнаружения кист простаты и перипростатических кист при помощи МРТ в Т2-взешенном изображении. В работе представлены варианты плоскостей для визуализации кист, типичные места их расположения, а также характерная картина на МРснимке. Минимальный размер обнаруженной кисты составил 3x4x3 мм [7]. Это позволяет сделать вывод о том, что МРТ является обязательным методом исследования для постановки и уточнения диагноза по поводу КПЖ.

Как мы видим, трудностей в диагностике КПЖ на настоящий момент времени нет. Обязательным диагностическим минимумом является проведение МР-диагностики и ТРУЗ-биопсии, так в отдельных, крайне редких случаях необходимо производить дифференциальную диагностику с неэпителиальными злокачественными новообразованиями предстательной железы.

ЛЕЧЕНИЕ

Современные методы лечения КПЖ в основном предполагают использование хирургических методов лечения, таких как трансуретральная резекция кисты, лапароскопическая аспирация, марсупиализация, крайне редко применяется открытое хирургическое вмешательство.

Zhang Н. и соавт. (2011) в своей работе описали способ трансуретрального иссечения свода небольших кист предстательной железы, которые находятся близко к мочеиспускательному каналу. Данный способ получил своё широкое применения из-за своей простоты, низкого количества случаев рецидива и минимального периода восстановления: средняя продолжительность трансуретрального удаления кисты составила 39 минут, а среднее время госпитализации составило 2,7 дня. У всех пациентов наблюдалось значительное облегчение симптомов без какихлибо ранних или поздних послеоперационных осложнений в течение среднего периода наблюдения ‒ 21 месяц. Операция проводится под общим наркозом в литотомическом положении пациента. С помощью цисторезектоскопа производится удаление самой кисты, затем выполняется аспирация кистозной жидкости. Остаточную стенку кисты иссекают по окружности, чтобы предотвратить самопроизвольное закрытие и рецидив [20,21].

Mehmet K. и соавт. (2015) описывают способ удаление кисты с помощью гольмиевого лазера. Операция имеет аналогичную последовательность как при трансуретральной эксцизии кисты, за исключением последнего этапа: после установки доступа и визуализации самой кисты, для лучшего контроля иссечения используется лазерная энергия. Использование этого метода позволило легче и лучше контролировать кровотечение и иссечение тканей. В течение 3и 6-месячного периодов наблюдения осложнений не было выявлено. Тазовая боль и болезненное семяизвержение были купированы [22].

Если КПЖ имеет большой объём, сдавливает соседние органы и ткани, труднодоступна для трансуретрального иссечения, то выбор метода лечения падает на лапароскопическую эксцизию кисты. Операция проводится под общим наркозом, на 2-3 см ниже пупка помещается 10 мм отверстие для телескопа, дополнительные 2 порта по 5 мм устанавливаются под прямым зрением для рабочих инструментов, и последний порт диаметром 3 мм устанавливается в правой подвздошной ямке, чтобы действовать как ретрактор для мочевого пузыря [23]. Визуализировав кисту после начала оперативного вмешательства её тщательно отделяют от соседних органов и тканей, лигируют с помощью зажима Hem-o-Lok, а затем иссекают. Стенка кисты должна быть полностью удалена из предстательной железы, чтобы избежать рецидива. Средняя длительность лапароскопического удаления кисты составляет 118 минут, а средняя продолжительность госпитализации ‒ 4,5 дня [24,25].

При небольшом объёме кисты, отсутствии сдавления соседних органов, а также иных неблагоприятных факторов возможна ТРУЗ-аспирация кисты, но данный способ лечения имеет большой процент рецидива и требует постоянного мониторинга. Ключевым моментом лечения КПЖ является то, что не все кисты требуют активного хирургического вмешательства: если киста не мешает человеку вести нормальный образ жизни, половую жизнь, отсутствует влияние на диурез и мочеиспускание в целом, нет болей и жалоб на общее состояние здоровья, а лабораторные показатели в пределах возрастной нормы, то таких пациентов рекомендуется оставлять под наблюдением [26,27].

ВЫВОДЫ

Таким образом, хирургическое лечение кист предстательной железы должно подбираться строго индивидуально и предлагаться пациентам с персистирующей симптоматикой, при условии, что все иные возможные причины жалоб были исключены или рефрактерны к ранее проведенной консервативной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Chen H.K., Pemberton R. A large, benign prostatic cyst presented with an extremely high serum prostate-specific antigen level. BMJ Case Rep. 2016 doi: 10.1136/bcr-2015-213381
2. Nayyar R., Wadhwa P., Dogra P. N. Midline intraprostatic cyst: An unusual cause of lower urinary tract symptoms. Indian J Urol. 2008; 24(1): 109–111.doi: 10.4103/0970-1591.38614;
3. Priyadarshiat V. et al. Prostatic Utricle Cyst: A Clinical Dilemma. APSP J Case Rep. 2013; 4(2): 16
4. Coppens L., Bonnet P., Andrianne R., DE Leval J. Adult Mullerian duct or utricle cyst: clinical significance and therapeutic management of 65 cases. J Urol. 2002;167:1740-4.
5. Al-Nasser K.A., Almannie R.M. New technique for the management of anteriorly located midline prostatic cysts causing severe lower urinary tract symptoms: Case report and literature review. International Journal of Surgery Case Reports. 2019; 55: 107-111.
6. Dik P., Lock T.M., Schrier B.P., Zeijlemaker B.Y., Boon T.A. Transurethral marsupialization of a medial prostatic cyst in patients with prostatitis-like symptoms. J. Urol. 1996;155:1301–1304.
7. McDermott V.G., Meakem T.J., Stolpen A.H., Schnall M.D. Prostatic and perioprostatic cysts: findings on MR imaging. Am J Radiol. 1995;164(1):123-7.
8. Feutry G. at all. Prostatic Utricle Cyst as the Most Likely Cause in a Case of Recurrent Episodes of Hematospermia. Case Rep Urol. 2017; 2017: 7502878.doi: 10.1155/2017/7502878
9. Kumar P., Kapoor S., Nargund V. Haematospermia—a systematic review. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 2006;88(4):339–342. doi: 10.1308/003588406×114749.
10. Akhter W., Khan F., Chinegwundoh F. Should every patient with hematospermia be investigated? A critical review. Central European Journal of Urology. 2013;66(1):79–82.
11. Furuya S., Kato H. A clinical entity of cystic dilatation of the utricle associated with hemospermia. e Journal of Urology. 2005;174(3):1039–1042. doi: 10.1097/01.ju.0000169494.48968.aa.
12. Furuya R., Furuya S., Kato H., Saitoh N., Takahash S., Tsukamoto T. New classification of midline cysts of the prostate in adults via a transrectal ultrasonography-guided opacification and dye-injection study. BJU Int. 2008;102:475–478.
13. Tambo M., Okegawa T., Nutahara K., Higashihara E. Prostatic cyst arising around the bladder neck-cause of bladder outlet obstruction: two case reports. Hinyokika Kiyo. 2007 Jun;53(6):401-4.
14. Nagano M, Kagawa H, Shimabukuro H, et al.: Cystic disease arising around the bladder beck causing urinary difficulty. Nishinihon J Urol 1997; 59: 921-924.
15. Kagawa Y, Izaki H, Okamoto M, et al.: Retention cyst of the prostate with urinary retention. Rinsho Hinyokika 1999;53: 443-445.
16. Ninomiya I and Takigawa H: Prostatic retention cyst causing urinary retention. Rinsho Hinyokika 58: 323-325, 2004
17. Issa MM, Kalish J and Petros JA: Clinical features and management of anterior intraurethral prostatic cyst. Urology 199;9 54: 923
18. Zhu JP and Meyhoff HH: Prostatic cyst: an usual but important finding in male urogenital dysfuncrion. Scand J Urol Nephrol 1995; 29: 345-349.
19. Hamper U.M., Epstein J.I., Sheth S., Walsh P.C., Sanders R.C. Cystic lesions of the prostate gland. A sonographic-pathologic correlation. J. Ultrasound Med. 1990; 9: 395-402.
20. Zhang H.H., Qi F., Wang J., Chen M.F., Li Z., Zu X.B. Midline prostatic cysts presenting with chronic prostatitis or secondary infertility and minimally invasive treatment: endoscopic or laparoscopic approach. Surg. Sci. 2011; 2: 285-289.
21. E. M. McDougall, R. V. Clayman and W. T. Bowles, «Laparoscopic Excision of Müllerian Duct Remnant» Journal of Urology,1972(2): 482-484.
22. Kilinc M. et al. Midline Prostatic Cyst Marsupialization Using Holmium Laser. Case Rep Urol. 2015; 2015: 797061.doi: 10.1155/2015/797061.
23. Willetts I. E., Roberts J. P., MacKinnon A. E. Laparoscopic Excision of a Prostatic Utricle in a Child. Pediatric Surgery International. 2003; 19(7):557-558. doi:10.1007/s00383-003-0993-6.
24. E. B. Cornel, G. R. Dohle and E. J. Meuleman, «Transurethral Deroofing of Midline Prostatic Cyst for Subfertile Men», Human Reproduction 1999(9): 2297-2300. doi:10.1093/humrep/14.9.2297
25. J. H. Luo, W. Chen and J. J. Sun, «Laparoscopic Management of Müllerian Duct Remnants: 4 Cases Report and Review of the Literature», Journal of Andrology 2008(6): 638-642.
26. Nghiem H. T., Kellman G. M., Sandberg S. A., Craig B. M. Cystic lesions of the prostate. Radiographics. 1990;10(4):635–650.
27. Agha R.A., Fowler A.J., Saetta A., Barai I., Rajmohan S., Orgill D.P., for the SCARE Group The SCARE statement: consensus-based surgical case report guidelines. Int. J. Surg. 2016;34:180–186.

Статья опубликована в журнале “Экспериментальная и клиническая урология” №4 2019, стр. 55-58