Схему терапии ФСГ и ХГЧ у мужчин с бесплодием необходимо подбирать с учетом уровня тестостерона и объема яичка

Терапия идиопатического мужского бесплодия препаратами ФСГ и ХГЧ дает результаты, сопоставимые с применением вспомогательных репродуктивных технологий, но при условии, что схема лечения подбирается персонализировано — с учетом объема яичка и уровня сывороточного тестостерона у пациента. К такому заключению пришли специалисты из Катанийского университета (Италия), после того как провели исследование с участием 210 бесплодных мужчин.

Идиопатическое мужское бесплодие — состояние, которое характеризуется патологическими изменениями в стандартных и/или биофункциональных параметрах спермы (олигоастенозооспермия) без видимых причин и при нормальном уровне гонадотропинов в крови. Эти изменения являются причиной ненаступления беременности в парах, где партнерша имеет нормальную фертильность.

Терапия фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) — один из вариантов лечения идиопатического мужского бесплодия. В нескольких исследованиях было доказано положительное влияние гормона на стандартные (концентрация, подвижность, морфология сперматозоидов) и биофункциональные параметры спермы. В частности, есть данные о том, что прием ФСГ способствует уменьшению доли сперматозоидов с фрагментированной ДНК. Этот параметр тесно связан не только с частотой наступления спонтанной беременности, но и результатами применения ВРТ.

Однако не все пациенты реагируют на лечение ФСГ. В ряде исследований ученые не раз пытались установить предикторы ответа, но особых успехов достигнуто не было. Пока специалисты полагают, что наиболее полезным инструментом в прогнозировании результатов терапии может быть определение полиморфизмов гена рецептора ФСГ. Некоторые работы также показали потенциальную важность обнаружения сперматид в эякуляте.

Объему яичка как возможному предиктору ответа на лечение гонадотропинами до сих пор уделяли мало внимания. Несмотря на то, что адекватный объем яичка имеет фундаментальное значение для нормального протекания сперматогенеза. Большая часть половых желез состоит из герминогенных клеток. Если к концу полового созревания яички не достигают оптимального размера, формирование сперматозоидов нарушается. Особую роль в стимуляции и поддержании сперматогенеза также играет «скоординированность» действий ФСГ и эндогенного тестостерона.

Итальянские специалисты изучили данные 210 мужчин с идиопатическим бесплодием, которые потенциально могли получить выгоду от лечения ФСГ, и разделили их на 4 группы, в зависимости от объема яичка (ОЯ) и уровня общего сывороточного тестостерона (ОТ):

• Группа A: пациенты с нормальным ОЯ (⩾ 12 мл) и нормальной концентрацией ОТ в сыворотке (⩾ 350 нг/дл) (60 человек)
• Группа В: пациенты с нормальным ОЯ (⩾ 12 мл) и концентрацией ОТ в сыворотке < 350 нг/дл (40 человек)
• Группа С: пациенты с маленьким ОЯ (< 12 мл) и концентрацией ОТ в сыворотке < 350 нг/дл (65 человек)
• Группа D: пациенты с маленьким ОЯ (< 12 мл) и нормальной концентрацией ОТ в сыворотке (⩾ 350 нг/дл) (45 человек)

Для каждой группы была предложена своя схема терапии гонадотропинами (ФСГ, ХГЧ или их комбинацией), эффективность которой определялась в испытании.

• Группе А была назначена классическая схема лечения ФСГ (пациенты получали препарат 3 раза в неделю по 150 МЕ в течение 3 месяцев).
• Группа В получала только ХГЧ 2 раза в неделю в течение 3 месяцев (с целью нормализации уровня тестостерона). Затем у участников проводилась переоценка параметров спермы и уровня общего тестостерона. Пациентам без улучшения параметров спермы еще на 3 месяца назначался ФСГ — в комбинации с ХГЧ (если уровень тестостерона в крови оставался низким) или без него (если уровень тестостерона нормализовался) (группы В1 и В2 соответственно).
• Группа С получала ab initio комбинированную терапию ФСГ и ХГЧ. Лечение продолжалось до наступления беременности, если периодически проводившаяся переоценка измерений показывала улучшение параметров спермы.
• Группа D лечилась ФСГ в течение 3 месяцев. В конце терапии проводилась переоценка объема яичка и параметров спермы. Если ОЯ увеличивался, но параметры спермы не улучшались, к ФСГ добавляли низкие дозы ХГЧ (2000 МЕ в неделю) и продолжали терапию еще в течение 3 месяцев (группа D1). Если ОЯ и качество спермы не изменялись, пациентам назначали второй курс ФСГ (группа D2).

Спустя 6 месяцев авторы оценивали ответ с точки зрения скорости нормализации параметров спермы, частоты наступления беременности и изменения доли сперматозоидов с фрагментированной ДНК.

В целом параметры спермы нормализовались у 83 из 210 пациентов (39,5%), от 62 мужчин наступило зачатие (29,5%).

• В группе А улучшение качества спермы было отмечено у 33% пациентов, частота наступления беременности составила 25%.
• В группе В качество спермы улучшилось у 45% пациентов, частота наступления беременности составила 30%. Группа В2 (некомбинированная последовательная терапия) показала лучший ответ, чем В1 (комбинированная терапия) с точки зрения нормализации параметров спермы (47% против 40%), хотя частота наступления беременности в обеих группах была одинаковой.
• В группе С качество спермы улучшилось у 38% пациентов, частота наступления беременности составила 31%.
• В группе D эти же показатели составили 44% и 33% соответственно. Причем в группе D1 было больше пациентов с улучшением параметров спермы, чем в группе D2 (48% против в 40%). Но в D2 наблюдалась более высокая частота наступления беременностей (35% против 32%). 

Уровень сперматозоидов с фрагментированной ДНК нормализовался у 33% пациентов: у 20% из группы A, у 50% из группы B, у 30% из группы С и у 35% из группы D.

В целом группы, получавшие последовательную терапию (В и D) показали лучшие результаты, чем получавшие обычную (А и С). Авторы заключили, что коррекция лечения с учетом ОЯ и уровня ОТ является оптимальным решением для пациентов с идиопатическим бесплодием.

Источник: Aging Male. 2019 Apr 3:1-6. doi: 10.1080/13685538.2019.1590696.